Szkoła Podstawowa w Nieradzie

42-262 Michałów

ul. Laurowa 54

Tel: (34) 327-44-88

nieradaszkola@op.pl

Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w oddziałach przedszkolnych Szkoły Podstawowej w Nieradzie w roku szkolnym 2018/2019

Załącznik nr 2

DEKLARACJA

o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego

w oddziałach przedszkolnych Szkoły Podstawowej w Nieradzie

w roku szkolnym 2018/2019

Na podstawie art. 153, ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. – Prawo Oświatowe

 

  1. 1.                  Dane dziecka:

Imię i nazwisko dziecka

 

Data i miejsce urodzenia

 

PESEL dziecka

 

Adres zameldowania

 

Adres miejsca zamieszkania

 

 

  1. 2.                  Dane rodziców / opiekunów dziecka:

Imię i nazwisko matki / opiekunki

Adres miejsca zamieszkania

Adres poczty elektronicznej i nr telefonów kontaktowych

Miejsce pracy

Imię i nazwisko ojca / opiekuna

Adres miejsca zamieszkania

Adres poczty elektronicznej i nr telefonów kontaktowych

Miejsce pracy

  1. 3.                  Deklarowany pobyt dziecka w placówce:

1)                 Godziny pobytu dziecka w placówce: od …………. do …………..

2)                 Posiłki: śniadanie        obiad         podwieczorek       1

  1. 4.                  Dodatkowe, dołączone do deklaracji informacje o dziecku (np. stan zdrowia, orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno – pedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, stosowana dieta, zalecenia lekarskie, itp.)

                      tak                         nie               

  1. 5.                  Deklaracja i oświadczenie

1)                 Deklaruję kontynuowanie wychowania przedszkolnego                       córki / syna: …………………………………………………………                                   w oddziałach przedszkolnych Szkoły Podstawowej w Nieradzie w roku szkolnym 2018/2019.

2)                 Oświadczam, że

5.2.a)      Wszystkie dane zawarte w deklaracji są prawdziwe,

5.2.b)      Niezwłocznie powiadomię dyrektora przedszkola           o zmianie danych zawartych w deklaracji,

5.2.c)       Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z rekrutacją do przedszkola zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.                  o ochronie danych osobowych                                                 

5.2.d)      (tekst jednolity Dz. U. z 2017 r.,  poz. 922)

 

 

Nierada, dnia ……………………………..                     …………………………………………

                                                                                                      (czytelny podpis rodzica/opiekuna)

 

  1. 6.                  Przyjęcie deklaracji przez dyrektora / szkoły/przedszkola

 

 

 

                                                                                              …………………………………………

                                                                                                       (podpis dyrektora przedszkola)

1 wybrany posiłek zaznaczyć znakiem „x”

Pliki do pobrania