Szkoła Podstawowa w Nieradzie

42-262 Michałów

ul. Laurowa 54

Tel: (34) 327-44-88

nieradaszkola@op.pl

Wniosek o przyjęcie do przedszkola na rok szkolny 2018/2019

Załącznik nr 3

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA
na rok szkolny 2018/2019

A.  Adresat wniosku i lista preferencji

Ubiegam się o przyjęcie do przedszkoli/oddziałów przedszkolnych w szkołach wedle poniższej kolejności preferencji. Proszę o przyjęcie dziecka wskazanego w części B niniejszego wniosku do przedszkola/szkoły oznaczonej w kolumnie „Adresat wniosku”.

Kolejność preferencji

Adresat wniosku*

Nazwa przedszkola/szkoły i adres

1

 

 

2

 

 

3

 

 

* - należy oznaczyć „X” przy przedszkolu/szkole, do dyrektora którego/której kierowany jest niniejszy wniosek.

B.  Dane osobowe dziecka

Dane identyfikacyjne dziecka

imię*

nazwisko*

PESEL*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

w przypadku braku numeru PESEL - seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość:

data urodzenia*

dzień

miesiąc

Rok

Miejsce urodzenia

Dane identyfikacyjne i kontaktowe rodziców lub opiekunów prawnych

 

matka (opiekun prawny 1)

ojciec (opiekun prawny 2)

imię*

nazwisko*

telefon kontaktowy

adres e-mail

Adresy zamieszkania

 

dziecko

matka (opiekun prawny 1)

ojciec (opiekun prawny 2)

miejscowość*

 

ulica*

 

nr domu*

nr mieszk.*

 

 

kod pocztowy*

 

poczta*

 

C. Kryteria

Poniższe informacje będą służyć do ustalenia kolejności pierwszeństwa przyjęcia dzieci do przedszkola/szkoły, zgodnie z obowiązującymi zasadami naboru. Przy każdym kryterium należy zaznaczyć właściwy kwadrat. Zaznaczenie kwadratu „ODMOWA” oznacza, że rodzic nie chce udzielić informacji dotyczącej danego kryterium. W przypadku oznaczenia „ODMOWA” w trakcie rozpatrywania wniosku zostanie przyjęte, że dziecko danego kryterium nie spełnia. Podawane dane dotyczą dziecka wskazanego w punkcie B.

 

Kryteria ustawowe

Wielodzietność rodziny kandydata

 TAK           NIE    

    ODMOWA

Niepełnosprawność kandydata

 TAK           NIE      

  ODMOWA

Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata

 TAK           NIE     

   ODMOWA

Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata

 TAK           NIE     

   ODMOWA

Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata

 TAK           NIE    

    ODMOWA

Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie

 TAK           NIE     

   ODMOWA

Objęcie kandydata pieczą zastępczą

 TAK           NIE     

   ODMOWA

Kryteria organu prowadzącego i przedszkola

Obydwoje rodzice lub prawni opiekunowie kandydata pracują, uczą się, studiują w trybie stacjonarnym, prowadzą gospodarstwo rolne lub działalność pozarolniczą

 TAK              NIE                           ODMOWA

Rodzeństwo dziecka uczęszcza już do tego przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej

 TAK           NIE      

  ODMOWA

Rodzina kandydata objęta nadzorem kuratorskim lub będąca pod opieką Ośrodka Pomocy Społecznej

 TAK           NIE      

  ODMOWA

Kandydat zamieszkały w danym obwodzie przedszkolnym.

 TAK           NIE     

   ODMOWA

D. Inne informacje o dziecku

Przekazywane przez rodzica zgodnie z art. 155 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 Prawo Oświatowe*

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

* Art. 155 P.O. W celu zapewnienia dziecku podczas pobytu w publicznym przedszkolu, oddziale przedszkolnym w publicznej szkole podstawowej, publicznej innej formie wychowania przedszkolnego, publicznej szkole i publicznej placówce, o której mowa w art. 2 pkt 8, odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych rodzic dziecka przekazuje dyrektorowi przedszkola, szkoły lub placówki uznane przez niego za istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka.

E. Oświadczenia dotyczące treści wniosku Oświadczam, iż wszystkie podane w niniejszym wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z przepisami ustawy z dnia 14 grudnia 2016r – Prawo Oświatowe (Dz. U. z 2017 r.             poz. 59.) obejmujących zasady rekrutacji do przedszkoli i szkół oraz zasadami wprowadzonymi przez gminę jako organ prowadzący oraz dyrektora placówki, do której kierowany jest niniejszy wniosek. W szczególności mam świadomość przysługujących komisji rekrutacyjnej rozpatrującej niniejszy wniosek uprawnień do potwierdzania okoliczności wskazanych w powyższych oświadczeniach.

Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do przedszkola będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę korzystania z usług przedszkola w terminie od 3 kwietnia od godziny 15.00 do 16  kwietnia w godzinach pracy przedszkola.

Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli w w/w terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych         i utratę miejsca w przedszkolu.

                                                                                                                

 

 

                                                                                                                  

(podpis matki / opiekuna prawnego 1)                           i/lub                           (podpis ojca / opiekuna prawnego 2)

F. Informacje dotyczące danych osobowych

Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922) administratorem danych jest przedszkole, do dyrektora którego kierowany jest niniejszy wniosek, a którego pełna nazwa i adres jest wskazany na pierwszej stronie niniejszego wniosku. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania.

Podstawą prawną przetwarzania danych przez przedszkole jest art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922) w związku z art. 149, 150, 155, 160 z dnia 14 grudnia 2016 roku – Prawo Oświatowe (Dz. U. z 2017 poz. 59.).

Zakres danych określony jest w przepisach ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. – Prawo Oświatowe (Dz. U. z 2017, poz. 59). Rodzic ma prawo odmówić podania określonych informacji, przy czym może to skutkować brakiem możliwości udziału w procesie rekrutacji do przedszkola lub brakiem możliwości skorzystania z uprawnienia do pierwszeństwa w kwalifikacji.

 (podpis matki / opiekuna prawnego 1)                           i/lub                           (podpis ojca / opiekuna prawnego 2)

                                          

 

 

……..……………………..    ………………………                                                        

             miejscowość                      data                                                     

Pliki do pobrania