Szkoła Podstawowa w Nieradzie

42-262 Michałów

ul. Laurowa 54

Tel: (34) 327-44-88

nieradaszkola@op.pl

ZGŁOSZENIE do obwodowej szkoły podstawowej na rok szkolny 2018/2019

ZGŁOSZENIE

do obwodowej szkoły podstawowej
na rok szkolny 2018/2019

Niniejszym zgłaszam dziecko do przyjęcia do klasy pierwszej szkoły podstawowej

 

Szkoła Podstawowa w Nieradzie,
Michałów, ul. Laurowa 54, 42-262 Poczesna.

nazwa i adres szkoły

 

 

  1. A.     Dane osobowe dziecka

 

Dane identyfikacyjne dziecka

imiona*

nazwisko*

PESEL*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

w przypadku braku numeru PESEL - seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość:

data i miejsce urodzenia

Dzień/ miesiąc/ rok

miejscowość

Dane identyfikacyjne i kontaktowe rodziców lub opiekunów prawnych

 

matka (opiekun prawny 1)

ojciec (opiekun prawny 2)

imię*

nazwisko*

telefon kontaktowy

adres e-mail

Adresy zamieszkania

 

dziecko

matka (opiekun prawny 1)

ojciec (opiekun prawny 2)

miejscowość*

 

ulica*

 

nr domu*

nr mieszk.*

 

 

kod pocztowy*

 

poczta*

 

  1. B.     Oświadczenie o miejscu zamieszkania rodziców kandydata i kandydata

Oświadczam, iż podane w niniejszym zgłoszeniu dane dotyczące zamieszkania rodziców kandydata i kandydata są zgodne ze stanem faktycznym.

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

 

……………………………………………………..                                          …………………………………………………

(podpis matki / opiekuna prawnego                                                     (podpis ojca / opiekuna prawnego

 

  1. C.     Inne informacje o dziecku

Przekazywane przez rodzica zgodnie z art. 155 Ustawy z dnia 14 grudnia 2014r. Prawo Oświatowe* (Dz. U. z 2017r. poz. 59, 949 i 2203)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

* Art. 155 W celu zapewnienia dziecku podczas pobytu w publicznym przedszkolu, oddziale przedszkolnym w publicznej szkole podstawowej, publicznej innej formie wychowania przedszkolnego, publicznej szkole i publicznej placówce, o której mowa w art. 2 pkt 8, odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych rodzic dziecka przekazuje dyrektorowi przedszkola, szkoły lub placówki uznane przez niego za istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka.

  1. D.     Informacje dotyczące danych osobowych

Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016r. poz. 922, z 2018r. poz. 138 ) administratorem danych jest szkoła, do dyrektora której kierowane jest niniejsze zgłoszenie, a której pełna nazwa i adres jest wskazany na pierwszej stronie niniejszego wniosku. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania.

.

……………………………………………………..                                          …………………………………………………

(podpis matki / opiekuna prawnego)                                                                (podpis ojca / opiekuna prawnego)

 

 

 

……………………..……..,.…………………….

                      miejscowość,   data

Pliki do pobrania