Szkoła Podstawowa w Nieradzie

42-262 Michałów

ul. Laurowa 54

Tel: (34) 327-44-88

nieradaszkola@op.pl

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ na rok szkolny 2018/2019

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ
na rok szkolny 2018/2019

A.  Adresat wniosku i lista preferencji

Ubiegam się o przyjęcie do szkół podstawowych wedle poniższej kolejności preferencji. Proszę o przyjęcie dziecka wskazanego w części B niniejszego wniosku do szkoły oznaczonej w kolumnie „Adresat wniosku”.

Kolejność preferencji

Adresat wniosku*

Nazwa szkoły i adres

1

 

 

2

 

 

3

 

 

* - należy oznaczyć „X” przy szkole, do dyrektora której kierowany jest niniejszy wniosek.

B.  Dane osobowe dziecka

Dane identyfikacyjne dziecka

imiona

nazwisko

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

w przypadku braku numeru PESEL - seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość:

data i miejsce urodzenia

dzień/ miesiąc/ rok

miejscowość

Dane identyfikacyjne i kontaktowe rodziców*

 

matka (opiekun prawny 1)

ojciec (opiekun prawny 2)

imię*

nazwisko*

telefon kontaktowy

adres e-mail

Adresy zamieszkania

 

dziecko

matka (opiekun prawny 1)

ojciec (opiekun prawny 2)

miejscowość*

 

ulica*

 

nr domu*

nr mieszk.*

 

 

kod pocztowy*

 

poczta*

 

 

 

 

 

C. Kryteria

Poniższe informacje będą służyć do ustalenia kolejności pierwszeństwa przyjęcia dzieci do szkoły, zgodnie z obowiązującymi zasadami naboru. Przy każdym kryterium należy zaznaczyć właściwy kwadrat. Podawane dane dotyczą dziecka wskazanego w punkcie B.

 

Kryteria określone w Uchwale Nr 197/XXIV/17 Rady Gminy Poczesna z dnia 09.02.2017r

 

Kandydat mieszka na terenie Gminy Poczesna

 TAK           NIE       

Miejsce pracy rodzica* znajduje się w obwodzie szkoły

 TAK           NIE       

Rodzeństwo kandydata uczęszcza do danej szkoły lub przedszkola położonego w obwodzie szkoły

 TAK           NIE       

 

*rodzice – należy przez to rozumieć także opiekunów prawnych oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą.

 

D. Inne informacje o dziecku

Przekazywane przez rodzica zgodnie z art. 155 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo Oświatowe* (Dz. U. z 2017r. poz. 59, 949 i 2203)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

* Art. 155 W celu zapewnienia dziecku podczas pobytu w publicznym przedszkolu, oddziale przedszkolnym w publicznej szkole podstawowej, publicznej innej formie wychowania przedszkolnego, publicznej szkole i publicznej placówce, o której mowa w art. 2 pkt 8, odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych rodzic dziecka przekazuje dyrektorowi przedszkola, szkoły lub placówki uznane przez niego za istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka

Oświadczam ponadto, iż żadna ze szkół wskazanych w części A nie jest moją szkołą obwodową.

                                                                                                                

 

 

…………………………………………………………..                                   …………………………………………………….

(podpis matki / opiekuna prawnego)                                                     (podpis ojca / opiekuna prawnego)

 

E. Informacje dotyczące danych osobowych

 

Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016r. poz. 922, z 2018r. poz. 138 ) administratorem danych jest szkoła, do dyrektora której kierowane jest niniejsze zgłoszenie, a której pełna nazwa i adres jest wskazany na pierwszej stronie niniejszego wniosku. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania.

…………………………………………………………..                                   ……………………………………………………..

                (podpis matki / opiekuna prawnego)                                                            (podpis ojca / opiekuna prawnego)

 

 

………………………..,…….…………….

                  (.miejscowość, data)                                                                                        

Pliki do pobrania