Karta zgłoszenia dziecka do świetlicy

Jesteś tu: Strona główna » Karta zgłoszenia dziecka do świetlicy

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ

 

Proszę o przyjęcie mojego dziecka ………………………………

klasa .............. do świetlicy szkolnej w roku szkolnym 2016/2017.

Wyrażam także zgodę na to, aby moje dziecko uczestniczyło w zajęciach, imprezach i wyjściach organizowanych w godzinach pracy świetlicy.

Imię i nazwisko dziecka:

....................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia:

....................................................................................................................

Adres zamieszkania: ....................................................................................................................

pesel ..........................................................

Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego:

....................................................................................................................

Adres zamieszkania: ....................................................................................................................

Miejscepracy...............................................................................................

telefon: ..........................................................

Imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej:

....................................................................................................................

Adres zamieszkania: .............................................................................................................

Miejsce pracy: ....................................................................................................................

telefon: .........................................................

Dodatkowe informacje o dziecku ( stała choroba, uczulenia, zastrzeżenia itp.)....................................................................................................................................................

Świetlica szkolna jest czynna codziennie od ……….do ………….

Proszę o informację w jakich godzinach dziecko będzie korzystało ze świetlicy:

Poniedziałek...............................................

Wtorek........................................................

Środa..........................................................

Czwartek....................................................

Piątek………………………………………….

 

Nierada, dnia ……………..                      …. ……………………………

                                                         /Podpis rodzica, opiekuna prawnego/